21科普｜我国糖尿病一级预防重点人群高达3.88亿，如何干预降低患病风险

21世纪经济报道见习记者 林昀肖 北京报道“目前治疗手段只能使部分糖尿病患者治疗达标，延缓、降低糖尿病并发症，但无法根治和改善已发生的血管病变。从根本上说，单纯治疗对阻止糖尿病并发症的发生发展是没有前途的。糖尿病本身危害很大，如等到进展为糖尿病时再进行治疗已晚，上医治未病，需要提前防范。”近日，中国医学科学院阜外医院内分泌学科带头人、中日友好医院内分泌首席专家李光伟教授向21世纪经济报道记者表示。

近日，中国首项关于二甲双胍干预糖尿病前期人群的大规模、多中心、随机、开放研究——中国糖尿病预防研究(China Diabetes Prevention Program，下简称CDPP)成果在柳叶刀子刊The Lancet Diabetes amp; Endocrinology (IF=44.5)杂志在线发表。

该研究旨在比较二甲双胍联合生活方式干预与单纯生活方式干预对于糖尿病前期的效果，结果显示:二甲双胍联合生活方式干预可有效降低糖尿病的发生风险，为二甲双胍干预糖尿病前期人群提供了新的临床证据。这意味着在倡导合理膳食、控制体重、适量运动等生活方式干预之外，拥有百年历史的经典降糖药物二甲双胍也可在糖尿病防治中发挥积极作用。

对于糖尿病前期的干预手段，生活方式干预是延缓糖尿病进展的主要措施，李光伟总结了糖尿病生活方式干预的“500111”法则，即每周运动五天，不喝饮料，晚饭后就不再进食，肥胖的人每餐要减少一两主食，每天蔬菜摄入至少要一斤，每星期最多外出就餐一次。李光伟也指出，欧美相关干预研究表明，仍有一半人群仍发展成为糖尿病，仅通过生活方式干预已无法改变，而更严格的生活方式干预则难以实行，就可以使用二甲双胍进行药物干预。

糖尿病前期亟需早期干预

据介绍，糖尿病是一种高发病率的疾病，截至2021年，全球约有5.37亿名成年人患有糖尿病，其中，中国糖尿病患者数量超过1.4亿。相当于每10人中就有1位糖尿病患者。因此，开展糖尿病预防工作也就变得极其重要，尤其是针对糖尿病前期的干预。

在糖尿病预防和治疗方面，李光伟介绍，目前治疗手段包括CT、核磁、支架和各种药物，只能使部分糖尿病患者治疗达标，延缓、降低糖尿病并发症，但无法根治和改善已发生的血管病变。

“从根本上说，在糖尿病治疗领域没有强有力的预防，单纯治疗对阻止糖尿病并发症的发生和发展是没有前途的。糖尿病人群80%以上为2型, 其大血管并发症在糖尿病临床诊出之前就已存在，诊断糖尿病时才开始治疗显然为时已晚。《柳叶刀》甚至表示，我们能打赢控制血糖的战斗，却可能输掉对糖尿病的战争。” 李光伟强调。

糖尿病前期是进展为糖尿病的必经阶段，例如个体血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断阈值，就是发生糖尿病的预警信号。据估算，我国糖尿病前期人群高达3.88亿，是糖尿病一级预防的重点人群。

李光伟介绍，在糖尿病前期领域中国已进行多次调查，根据最权威调查数据，2008年后糖尿病前期人群占48岁以上人群的35%，也有数据调查占比为25%。由于糖尿病前期分三部分，一是单纯空腹血糖高，二是单纯餐后血糖高，三是糖化血红蛋白高，如不加糖化血红蛋白来算占比为25%，加糖化血红蛋白来算则占比35%。

糖尿病前期具有较高进展为2型糖尿病的风险，相关研究显示，在20年内没有干预的糖尿病前期人群中，有93%的人发展成糖尿病，44%的人至少发生一次心梗或脑梗，17%的人有严重的视网膜病变，残疾和死亡风险相较此前也有所升高。李光伟指出，糖尿病前期没有任何感觉，但如不进行干预，该人群一年将以5%-10%的速度发展成为糖尿病。

李光伟表示，糖尿病本身的危害很大，如等到进展为糖尿病时再进行治疗已晚，上医治未病，需要提前防范。因此，对糖尿病前期人群进行早期干预，不但是对生命和健康负责，也可有效降低医疗卫生系统负担和节约社会资源。

糖尿病前期人群虽然没有任何感觉，但也具有一定特点，李光伟介绍，家族中有糖尿病患者、较为肥胖、患有高血压、脂肪肝或妊娠糖尿病、新生儿肥胖等人群，都可能为糖尿病前期的高危人群，可以通过核糖进行诊断，如发现为糖尿病前期需要尽早进行管理。

二甲双胍联合生活方式干预延缓进展

由李光伟教授、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授、北京大学人民医院心血管内科主任医师孙宁玲教授和河北医科大学第二医院内分泌科主任张力辉教授牵头的CDPP研究历经四年，在全国43家中心开展，共纳入了1706例中国糖尿病前期受试者。该研究于2017年4月启动入组，2018年在《Diabetes, Obesity and Metabolism》杂志发表研究方案，其中经历了新冠疫情挑战，最终于2021年6月完成受试者随访。

主要研究终点显示:与单纯生活方式干预组相比，二甲双胍+生活方式干预组在经过至少24个月的干预后，糖尿病发生风险降低了17%，并且，受试者的体重、BMI、HbA1c等指标也有显著降低，同时安全性良好，表明二甲双胍联合生活方式干预更能有效延缓中国成人血糖调节受损的糖尿病进展。研究结果也进一步丰富了二甲双胍干预糖尿病前期的证据尤其是中国本土证据，对糖尿病一级预防意义重大，临床应用前景值得期待。

目前，二甲双胍是在国外唯一被批准用来治疗糖前期的药物，默克医药健康医学执行总监、普药及内分泌事业部全球医学事务负责人Ulrike Gottwald-Hostalek介绍，对于二甲双胍治疗糖尿病前期，有几个对照临床试验可供参考，其中最重要的临床试验是糖尿病预防研究和糖尿病预防结局研究(DPPOS)，两项研究的入组人数、治疗周期、随访时间为研究史上之最，基于这些证据，二甲双胍在全球70多个国家获批了糖尿病前期适应症。而近期中国糖尿病预防研究(CDPP)结果也被发表，同样证实了二甲双胍可延缓中国糖前期人群进展至糖尿病的风险。

对于糖尿病前期的干预手段，李光伟表示，生活方式干预是延缓糖尿病进展的主要措施，欧美相关干预研究表明，将体重降低5%-7%，能使糖尿病减少40%-50%，但还有一半人群仍发展成为糖尿病，仅通过生活方式干预已无法改变，而更严格的生活方式干预则难以实行，就可以使用二甲双胍进行药物干预。

生活方式干预很多人往往难以坚持，对此，李光伟总结了养成健康习惯和糖尿病生活方式干预的“500111”法则。其中，“5”是指每周运动五天，每天至少运动半小时。

第一个“0”是指不喝饮料。研究显示，饮料可增高29%的2型糖尿病发生风险；不含糖但含有人工甜味剂的饮料，增高糖尿病风险31%；贴着“健康”标签的100%纯果汁，增加糖尿病风险12%。

第二个“0”即晚饭后就不再进食。晚饭时间最好在18～20点之间，这样到睡觉前胃里的食物基本消化完毕，不会影响睡眠质量。晚饭后不要再吃东西，也能降低糖尿病发病风险。

第一个“1”是指肥胖的人每餐要减少一两主食。让人长胖的是“坏”的碳水化合物食物，主要是指纤维含量少的糕点、米面。建议可以配合粗粮等一起混合食用，来减少“坏”碳水化合物的摄入总量。

第二个“1”即每天蔬菜摄入至少要一斤。注意每天蔬菜量要大于肉类。如果一天蔬菜摄入量难以达到一斤，可以通过增加花色、品种来提高摄入量，但也不能太多。每天蔬果的品种以4～6种最合适。

第三个“1”是指每星期最多外出就餐一次。饭店餐馆放的油盐会比家里做菜多很多。即使无法做到每天在家吃饭，也要注意油和盐的摄入。对于生活方式干预效果不好的人群，可以采用药物干预的方法，比如二甲双胍等，减少患糖尿病的风险。

在哪些情况下需要进行药物干预？李光伟指出，根据相关研究，在生活方式干预半年效果不好后，或BMI超过35，就应使用药物干预。此外，妊娠糖尿病患者、空腹及餐后血糖高的人群也可以使用药物。在药物使用中，二甲双胍的应用已有百年，肾功能衰竭和缺氧应激病患者外，使用一般没有安全性问题。

二甲双胍作为糖尿病治疗药物，目前仍未在我国获批非糖尿病治疗，因此，医生往往不敢开具其用于糖尿病前期治疗的处方。对此李光伟表示，主要原因是支付问题，我国1.2亿糖尿病患者已对国家医保基金造成较大压力，如再加上糖尿病前期患者的用药，医保基金则难以覆盖。“通过此次研究，我们提供一项证据，希望该问题有所突破，至少使糖尿病前期患者自费买药不再受到限制，还有一部分肥胖合并高血压、高血糖等高危人群，能够通过国家医保支付。同时，此前大庆研究证明，对糖尿病前期进行干预，可使心脑血管病减少26%，因此，长期而言可节省大量医保基金。”